Co.F.E.R.

COLEGIO DE FONOAUDIOLOGOS DE ENTRE RIOS

________________________________LEY Nº 7809________________________________

SECRETARÍA DE OBRAS SOCIALES-

ANEXO I FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN AL PADRÓN DE PRESTADORES

El / la que suscribe:_______________________________________________, M.P. ____DNI N°____________CUIT N°_________Reg. Nac. Prest Nº __ . Con Domicilio legal en: _________________________________________

Localidad:_________________CP:____________TEL.:___ ______ ___. Domicilio Profesional (1) en: ______________________________________

Localidad:____________________CP:____________TEL.:________________

Domicilio Profesional (2) en: _______________________________________

Localidad:____________________CP:____________TEL.:________________

Domicilio Profesional (3) en: _______________________________________

Localidad:____________________CP:____________TEL.:________________

Manifiesta libre y voluntariamente ante LA SECRETARÍA DE OBRAS SOCIALES DEL COLEGIO DE FONOAUDIÓLOGOS DE ENTRE RÍOS y ante quien corresponda, que:

PRIMERO: Solicita ser incluido en el PADRÓN DE PRESTADORES del referido COLEGIO, para atender a los afiliados y beneficiarios de toda Obras Social, Mutual, Prepaga, Gerenciadora y demás entidades prestatarias de servicios de cobertura y atención fonoaudiológica que hubiesen acordado y suscripto convenios con el Colegio a través de la Secretaría de Obras Sociales para proporcionar las prestaciones asistenciales propias de la profesión, aceptando y respetando las cláusulas que dichos acuerdos estipulasen.

SEGUNDO: Acepta expresamente los convenios que el COLEGIO celebre con las mutuales, Obras Sociales u otras Entidades Profesionales adhiriéndose como Prestador del mismo y que asume y mantiene el compromiso de prestar cobertura Fonoaudiológica a los afiliados y beneficiarios por el monto determinado en los contratos cuyas cláusulas declara, desde ya, aceptar.

Co.F.E.R.

COLEGIO DE FONOAUDIOLOGOS DE ENTRE RIOS

________________________________LEY Nº 7809________________________________

SECRETARÍA DE OBRAS SOCIALES-

TERCERO: Que conoce y acepta las condiciones del reglamento aprobado en la Asamblea del día 30 de Noviembre de 2013, del que ha recibido copia, y se compromete a cumplir con el mismo en todos sus términos

CUARTO: Que conoce y acepta, que el mero incumplimiento en sus obligaciones dará pleno derecho al COLEGIO para darle de baja del referido Padrón de Prestadores.

QUINTO: Que a los fines de dar cumplimiento a las prestaciones asistenciales, las mismas serán realizadas en el domicilio profesional declarado obligándose a denunciar cualquier modificación o cambio de domicilio.

SEXTO: Que autoriza al COLEGIO para que el Padrón de Prestadores al cual solicita su inclusión sea exhibido, remitido o puesto a disposición de toda la comunidad, Instituciones Públicas o Privadas, como así también publicado en la página web del Colegio.

SEPTIMO: De igual forma declara bajo juramento no haber omitido ni falseado ninguno de los datos de la presente.

LOS DATOS CONSIGNADOS POR MI PARTE REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACION JURADA. RECIBI LISTADO E INSTRUCTIVO DE OBRAS SOCIALES.

……………………………………..,..........de................................de.........................

FIRMA – ACLARACION